Adhesion ménage

Toute personne peut devenir membre adhérent de l'association. L'adhésion n'est soumise à aucune période de stage.

La cotisation annuelle s'élève à 50 € pour un ménage et elle est due pour l’exercice en cours qui correspond à l’année calendaire (du 1er janvier au 31 décembre), quelle que soit leur date de versement par tout nouveau membre.

Les membres recevront régulièrement des informations concernant les activités de la Patiente Vertriedung asbl (publications, conférences, rapport d'activités, etc.).

Pour devenir membre de la PATIENTE VERTRIEDUNG asbl, remplissez et renvoyez-nous ce formulaire.

Titre

Nom (Musterman)

Prénom (Max)

Matricule sécurité sociale (1980 01 01 000 00)

Etat civil

Nationalité

Téléphone\GSM (+352 49 14 57 1)

E-Mail (info@patientevertriedung.lu)

Prénom du conjoint\concubin (Max)

Nom du conjoint\concubin (Mustermann)

Matricule sociale (1980 01 01 000 00)

Nationalité

Téléphone\GSM (+352 49 14 57 1)

E-Mail (info@patientevertriedung.lu)

Nombre d'enfants

Nom du 1er enfant (Max Mustermann)

Matricule (1980 01 01 000 00)

Nom du 2ème enfant (Max Mustermann)

Matricule (1980 01 01 000 00)

Nom du 3ème enfant (Max Mustermann)

Matricule (1980 01 01 000 00)

Nom du 4ème enfant (Max Mustermann)

Matricule (1980 01 01 000 00)

Nom du 5ème enfant (Max Mustermann)

Matricule (1980 01 01 000 00)

Rue et N° (1B, rue Thomas Edison)

Code Postal (L-1445)

Ville (Strassen)

Pays

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Banque	N° de compte IBAN	Code BIC
Post Luxembourg	LU02 1111 1249 7236 0000	CCPL LULL
BGL BNP Paribas	LU67 0030 7221 0470 0000	BGLL LULL
Spuerkeess	LU07 0019 6100 0075 5000	BCEE LULL

Adhesion ménage

Cotisation annuel pour un ménage – 50 €