Dans un de mes "chats", je fais état d'une personne qui a reçu une facture de son médecin-dentiste pour la somme de 8.840,60€. Cette personne se trouvait dans l'incapacité financière de payer une telle somme par ses propres moyens et s'est alors tournée vers la Caisse Nationale de Santé (CNS) avec la demande de bien vouloir prendre en charge directement cette facture.

Au Grand-Duché de Luxembourg, la Caisse Nationale de Santé (CNS), à l'inverse d'une série de caisses de la grande région, ne prend pas toujours directement en charge les frais d'un traitement (tiers payant). Ceci explique que de plus en plus de personnes se retrouvent dans la situation de ne pas pouvoir payer leur facture, ceci surtout à cause du fait que le système du tiers payant ne joue pas là où des coûts importants sont générés, comme par exemple les frais médicaux hospitaliers ou encore les frais de prothétique dentaire. Bien que la convention entre la Caisse Nationale de Santé (CNS) et les médecins prévoit que des mémoires d'honoraires dépassant 100€, liés à des périodes d'hospitalisations d'au moins 4 jours, soient soumis directement à la CNS, cette stipulation n'est pas toujours respectée dans la vie courante. Nous avons dailleurs exigés à maintes reprises que le système du tiers payant devait être généralisé et élargi aux prestations des prestations médicales délivrées dans le contexte hospitalier.

Revenons à présent à notre cas concret. L'article 162 prévoit la possibilité que le président de la caisse, dans le cas où les moyens financiers du patient sont dépassés, prenne directement en charge les coûts moyennant l'émission d'un chèque. Les frais ainsi couverts se limitent cependant à la part des coûts qui est de toute façon couverte par la CNS. Dans notre cas concret, cette part correspondait à un montant de 1.102,40€, ce qui veut dire que la différence, à savoir 7.738,20€, restait à charge du patient. Une personne qui se voit dans l'incapacité de payer sa facture, devrait donc adresser un courrier à sa caisse avec la demande de faire appliquer l'article 162. Vous pouvez vous faire assister dans vos démarches par votre syndicat, la PATIENTE VERTRIEDUNG asbl ou une assistante sociale. Il faut cependant remarquer que l'article 162 comprend deux conditions qui doivent être remplies pour que le président puisse accorder la prise en charge directe. Primo, il ne peut s'agir d'une facture qui tombe sous le régime de l'application obligatoire du régime du tiers payant par le prestataire des soins - dans ce cas il faut simplement retourner la facture avec la remarque "tiers payant". Secundo, la facture ou le mémoire d'honoraire doit être en relation avec des prestations qui sont pris en charge par la CNS et toute les conditions de prise en charge doivent être respectées. Force est de constater que cette disposition donne souvent lieu à des interprétations. Pour conclure, je tiens à préciser qu'il est important de s'informer sur le coût et le montant remboursé avant d'entamer un traitement ou d'acquérir un moyen d'aide (lunettes, chaise roulante, rehausseur, etc...).

Bénéficiaires

En cas de décès de l'assuré ou d'un membre de la famille, il est alloué une indemnité funéraire s'élevant actuellement à 1032,90 €

L'indemnité funéraire est payée jusqu'à concurrence des frais exposés à la personne ou à l'institution qui en a fait l'avance, ou, dans le cas où un organisme public a chargé le fournisseur des funérailles, directement à celui-ci.

Le solde éventuellement restant est payé dans l'ordre de l'énumération qui suit : au conjoint, aux enfants, aux père et mère, aux frères et sœurs, à condition pourtant que ces personnes aient vécu en communauté domestique avec l'assuré.

S'il s'agit d'enfants âgés de moins de 6 ans accomplis ou d'enfants mort-nés, il ne sera alloué que respectivement la moitié ou le cinquième de l'indemnité funéraire.

En cas de décès d'un assuré dans le cadre d'un traitement stationnaire à l'étranger dûment autorisé par la CNS au moyen d'un formulaire S2, l'assurance maladie contribue au rapatriement de la dépouille mortelle du lieu de traitement vers le lieu de séjour jusqu'à concurrence d'un montant forfaitaire d'actuellement 1032,90 €.


Frais funéraires pris en compte


• le cercueil et le décor funéraire d'usage (chapelle ardente, gerbe),
• une couronne de fleurs,
• le transport du cercueil et des fleurs,
• l'ouverture et la fermeture de la tombe,
• l'inhumation religieuse et le service funèbre,
• l'incinération,
• les avis mortuaires d'usage publiés dans la presse,
• les frais et taxes communaux.

Pour obtenir de plus amples renseignements, consultez le site guichet.public.lu

Comme pour tout séjour hospitalier, vous devrez payer :

• les mémoires d’honoraires des médecins vous ayant pris en charge (Attention : vous pouvez demander une prise en charge selon la procédure du Tiers payant direct)
• le forfait journalier
• les suppléments dits de confort (boissons, télévision, etc.)
• les suppléments liés à la 1ère classe

En effet, il est important de noter que l’hospitalisation en chambre individuelle ou encore appelée chambre 1ère classe est à la charge exclusive du patient respectivement de son assurance complémentaire si le séjour en chambre individuelle n’est pas directement lié ou nécessaire en raison de sa maladie/pathologie.

Vous devrez alors payer un prix majoré pour le prix de la chambre (variable en fonction des établissements) et un supplément de 66% sera appliqué pour tous les actes médicaux prestés.

En raison des coûts que cela peut engendrer, nous vous conseillons d’être attentif lors de votre admission à l’hôpital lorsque vous choisissez ce type de chambre pour votre séjour.

En effet, assurez-vous que vous êtes en mesure de prendre en charge de manière personnelle les frais relatifs à l’hospitalisation en chambre 1ère classe ou que votre assurance complémentaire santé va bien couvrir l’ensemble de ces frais.

Il est important de noter que des assurances complémentaires santé (ex : CMCM, DKV, le Foyer, AXA, etc.) remboursent ces frais sous certaines conditions ou en fonction du type d’intervention que vous subissez. En cas de doutes, renseignez-vous auprès de l'organisme gérant votre assurance complémentaire santé.

L’assurance maladie-maternité permet à l'assuré et à sa famille de bénéficier de la prise en charge des soins de santé (hôpital, médecin, pharmacie, etc.) délivrés par un prestataire légalement établi au Luxembourg.

Les personnes, résidentes ou non résidentes, bénéficient de la prise en charge des soins de santé par le biais de la caisse compétente déterminée par le régime socioprofessionnel de l’assuré principal. Il s’agit :

• de la Caisse nationale de santé (CNS ou "Gesondheetskees") pour le secteur privé
• de la Caisse de maladie des fonctionnaires et employés publics (CMFEP)
• de la Caisse de maladie des fonctionnaires et employés communaux pour le secteur public (CMFEC)
• de l’Entraide médicale des CFL pour les agents des chemins de fer luxembourgeois (EMCFL)

Personnes concernées

L’affiliation à la sécurité sociale donne lieu à la prise en charge des frais engagés en cas de maladie pour :

• l'assuré principal et les membres de sa famille (coassurés)
• les bénéficiaires de pension
• les personnes bénéficiant d’un revenu de remplacement (Revis)
• les assurés volontaires

Définition:

La "médiation" est une technique procédurale de solution des conflits par laquelle des personnes qu'un différend oppose, ou qui souhaitent en prévenir l'arrivée. tentent de parvenir à une solution transactionnelle en utilisant les bons offices d'une personne dite "médiateur"


Tout professionnel et tout particulier qui fait face à un litige peut recourir à un service de médiation.

On y distingue plusieurs secteurs:

• litige dans le secteur de la santé
• litige en matière de droit social
• litige civil ou commercial
• litiges entre un citoyen et une administration
• affaires familiales (divorce, séparation, mésententes familiales, etc.)
• relations de voisinages

Lorsque vous rencontrez des difficultés à avancer l'intégralité de la somme d'un mémoire d'honoraires, les statuts de la Caisse Nationale de Santé (CNS) prévoient une assistance exceptionnelle en faveur des affiliés .

Ainsi, conformément à l'art. 162 des statuts de la CNS, vous pouvez adresser à votre caisse une demande de tiers payant, ceci par simple lettre.

A ce moment, la CNS avance, par chèque barré libellé au prestataire, la somme qu'elle vous aurait remboursée et vous payez uniquement la partie des frais demeurant à votre charge personnelle resp.à la charge de votre assurance complémentaire le cas échéant.

Pour tout complément d'informations n'hésitez pas à nous contacter.
 

EXTRAIT DES STATUTS DE CAISSE NATIONALE DE SANTE (CNS)

Assistance exceptionnelle à la personne protégée

Art. 162.

Dans des cas exceptionnels où le paiement d'une prestation ou d'une fourniture représente pour la personne protégée une charge insurmontable dans les circonstances où elle se trouve et sur demande de la personne protégée il peut être consenti, sur décision du président de la caisse compétente, une avance sur les créances que possède la personne protégée à l'égard de l'assurance maladie, par l'établissement d'un titre de prise en charge permettant à la personne protégée de satisfaire les demandes en payement émanant de prestataires de soins ou de fournisseurs agréés pour des prestations prises en charge par l'assurance maladie ce, à condition:

• qu'il s'agisse de prestations non prises en charge par le système du tiers payant dans le cadre des différentes conventions prévues à l'article 61 du code des assurances sociales,
• qu'il s'agisse de fournitures ou prestations pour lesquelles toutes les conditions de prise en charge se trouvent remplies.

Sur le titre de prise en charge la personne protégée déclare par sa signature avoir reçu une avance de fonds sur les créances qu'elle possède du chef de l'accomplissement des conditions de prise en charge pour les prestations ou fournitures dont il s'agit. L'avance est faite par un chèque barré, tiré sur un compte bancaire de la Caisse nationale de santé et libellé au nom du prestataire destinataire des fonds.

Depuis le fameux arrêt Decker-Kohll aucune autorisation préalable S2 (précédemment E112) du contrôle médical n’est nécessaire pour une simple consultation d’un médecin au sein de la CE. Néanmoins, pour des questions de prise en charge, il peut parfois être utile d’être en possession d’une autorisation préalable.

Pour les pays hors CE et où aucune convention n’a été conclue entre le Luxembourg et le pays tiers, aucun remboursement n’est possible pour une simple consultation non urgente et en relation avec une pathologie existante.

Avec la reforme du système des soins de santé et des pensions ainsi que du plan hospitalier, bon nombre de partcipations (augmentation de la part-patient, suppléments d'honoraires, CP,...) aux prestations de soins de santé ont augmenté de façon significative. De ce fait, en particulier pour les patients souffrants de maladies graves et/ou chroniques, pour des personnes avec un faible revenu, les dépenses pour prestations de soins de santé deviennent très importantes.

Si vos dépenses, en termes de participation aux prestations de soins de santé, atteignent ou dépassent un plafond, fixé à 2,5% du revenu annuel cotisable, vous pouvez, conformément à l'article 154bis des statuts de la Caisse de Santé (CNS) adresser une demande écrite à votre caisse pour bénéficier d'un remboursement complémentaire. (Téléchargez le fichier ici). Cette démarche est, dans certaines limites, également applicable rétroactivement.

Pour tout complément d'informations,vous pouvez vous référer à la brochure d'information éditée par la CNS.
Consultez également notre question "Article 154bis des statuts de la CNS" dans cette rubrique "questions fréquentes" et n'hésitez pas à nous contacter.
 
 

EXTRAIT DES STATUTS DE CAISSE NATIONALE DE SANTE (CNS)

Art. 154bis.

Au cours d’une année civile, la participation aux prestations de soins de santé des personnes protégées au titre de l’assurance maladie obligatoire ne peut dépasser un seuil fixé à deux pour cent et demi (2,5%) du revenu cotisable annualisé de l’année précédente, à moins que cette participation ne résulte d’une consommation abusive définie à l’article 31.

Aux fins d’application de cette disposition, il y a lieu de se référer aux définitions suivantes :

La participation est définie par la différence entre, d’une part, le montant brut du prix officiel ou du prix de référence figurant dans les nomenclatures et les listes et, d’autre part, le montant net obtenu par application du taux de prise en charge inférieur à cent pour cent (100%). Sont pris en considération les participations prévues aux articles 35, 39 alinéa 1er, 48, 55, 59, 65, 67, 78, 86 alinéa 1er, 101, 104, 114, 115, 142 alinéa 4 et 145.

Les participations sont rattachées à l’année civile en fonction de la date de prestation des soins.

Par revenu cotisable annualisé on entend la somme des douze assiettes cotisables mensuelles au sens de l’article 33 du Code de la sécurité sociale. L’assiette cotisable mensuelle ne peut être inférieure au revenu minimum garanti au sens de l’article 5 (1) a) de la loi du 29 avril 1999 portant création d’un droit à un revenu minimum garanti. Il n’est pas tenu compte de la majoration de trente pour cent (30%) du minimum cotisable pour le groupe des bénéficiaires de pension. A défaut d’une affiliation continue de l’assuré au cours de l’exercice précédant l’année civile en cause, le revenu cotisable annualisé est égal au produit de l’assiette mensuelle moyenne multiplié par douze. Pour un assuré nouveau, le revenu cotisable annualisé est constitué par le salaire social minimum prévu pour un travailleur non qualifié âgé de 18 ans au moins.

En cas de dépassement du seuil, l’assuré a droit, sur demande annuelle, à un remboursement complémentaire auprès de sa caisse compétente des participations dépassant le seuil en question.

La demande peut être présentée au plus tôt à partir du 1er mai de l’exercice courant et lorsque la participation atteint au moins deux pour cent et demi (2,5%) du minimum prévu à l’alinéa 5. Sous peine de forclusion, la demande doit parvenir à l’organisme compétent au plus tard avant la fin de la deuxième année civile qui suit celle au cours de laquelle la participation visée aux alinéas précédents a atteint le seuil en question.

Le versement du remboursement complémentaire est effectué d’office par la caisse compétente.

Pour l’appréciation du dépassement du seuil, les participations de l’assuré et des coassurés au sens de l’article 7 du CAS sont totalisées. Au cas où le conjoint de l’assuré est également assuré obligatoirement, il peut opter pour la totalisation de ses participations avec celles de son conjoint, auquel cas le revenu cotisable annualisé des deux assurés est également totalisé. Cette option est prise irrévocablement pour l’année civile au moment de la présentation de la demande.